| 姓名 | XXX | XXXX年XX月XX日 | ||||||||||||||||
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| 居住地址 | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||||||||||||||
| 交付 | XXXX年XX月XX日 XXXXX | |||||||||||||||||
| 截止XXXX 年XX月XX日 |
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| 駕駛條件 優(yōu)良 | 僅用于駕駛限重8t的中型車。 僅用于駕駛8t的中型車和普通的自動(dòng)擋汽車。 |
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| 編號(hào) | 第XXXXXX號(hào) | |||||||||||||||||
| 二輪車、小型車、原裝機(jī)動(dòng)車 | 年月日 | |||||||||||||||||
| 其他 | XXXX年XX月XX日 | |||||||||||||||||
| 2種 | 年月日 | |||||||||||||||||
| 備注 | 此期間之前更新XX縣 （XX公安委員會(huì)） | |
| XXXX年XX月XX日 國(guó)外駕駛證第XXX號(hào) 發(fā)行 （XX公安委員會(huì)） | ||
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| 可以使用以下部分，表達(dá)臟器提供的意愿。（自由填寫。） 填寫時(shí)，請(qǐng)用○表示1-3的其中一個(gè)編號(hào)。 1，我在腦死后或是心臟停止后，提供器官用于移植。 2，我僅在心臟停止后，提供器官用于移植。 3，我不提供器官。 （選擇1或2的人，如果有不愿意提供的器官，請(qǐng)加上×。） （心臟、肺、肝臟、腎臟、胰臟、小腸、眼球） （特別事項(xiàng)欄：） （親筆簽名） （簽名日期） 年 月 日 | ||
