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德克薩斯州                      死亡證明                    州存檔編號(hào)：

1.死者姓名 （a）名 （b）中名 （c）姓               xx               x

（d）未婚 xx

2.性別 x

3.死亡日期 x年8月23日

4.國(guó)籍 中國(guó)

5a.死者是否是拉美族裔？ □是  X否

5b.如果答案為是，請(qǐng)具體說(shuō)明（墨西哥人、古巴人、波多黎各人等）

6.出生日期 1942年8月5日

7.年齡（過(guò)完最后一個(gè)生日后的年齡） 47

如果少于一年

如果少于24小時(shí)

月

年

小時(shí)

分鐘

8.社會(huì)保險(xiǎn)號(hào) 460-89-0479

9a.死亡地點(diǎn)（僅勾選一項(xiàng)）

醫(yī)院：X住院護(hù)理 □EFV門(mén)診□送達(dá)醫(yī)院已死亡

其他：□私人療養(yǎng)院□住宅□其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

9b.死亡地點(diǎn)-縣 德克薩斯州

9c.市鎮(zhèn)（如果不在市區(qū)范圍，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)轄區(qū)編號(hào)） 奧斯汀市

9d.醫(yī)院或機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（如果不在醫(yī)院，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)街道地址 St. David’s Hospital

9e.是否在市區(qū)內(nèi)？ X是 □否

10.出生地（市、州或外國(guó)） 中國(guó)

11.國(guó)籍 中國(guó)

12.死者是否曾經(jīng)在美國(guó)武裝部隊(duì)服役過(guò)？ □是 X否

13.X已婚 □從未結(jié)婚 □寡居 □離婚

14.未亡配偶（如果為妻子，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)婚前姓名 xxx

15.死者的教育背景（已完成最高年級(jí)課程）

16a.經(jīng)常性職業(yè)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)工作時(shí)間最常從事的工作。請(qǐng)勿使用退休工作） 德克薩斯大學(xué)物理學(xué)家

16b.業(yè)種或行業(yè) 學(xué)院

年級(jí)（0-12

大學(xué)（1-4或5+）4

17a.住址-州 德克薩斯州

17b.縣 德克薩斯州

17c.市鎮(zhèn)（如果不在市區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)鄉(xiāng)郊地址） 郵政編碼 奧斯汀市x

17d.街道地址（如果在鄉(xiāng)郊地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)地址） 德克薩斯州奧斯汀#B2高速公路3407

17e.是否在市區(qū)內(nèi)？ X是 □否

18.父親姓名 xxx

19.母親姓名 xxx

x

21.死亡性質(zhì) □自然 □待查 X意外 □無(wú)法確定 □自殺 □他殺

22a.受傷日期（年月日） 1989年8月19日

22b.受傷時(shí)間11:15 p.m左右

22c.是否為工傷？ □是 X否

22d. 請(qǐng)說(shuō)明事故發(fā)生的原因 在私人公寓游泳池池底被發(fā)現(xiàn)

22e.受傷地點(diǎn)-家里、農(nóng)場(chǎng)、街道、工廠、辦公室等（請(qǐng)具體說(shuō)明） 公寓大樓

22f.位置（街道和編號(hào)或鄉(xiāng)郊路線(xiàn)編號(hào)、市鎮(zhèn)、州） 德克薩斯州奧斯汀市高速公路3407

證 明 人

只能由認(rèn)證醫(yī)生完成

23a.據(jù)我所知，死亡發(fā)生的時(shí)間、日期、地點(diǎn)及原因如上所述。 （簽名和職務(wù)）

僅能由體檢醫(yī)師或地方執(zhí)法官完成

24a.根據(jù)檢查和/或調(diào)查結(jié)果，本人認(rèn)為死亡發(fā)生的時(shí)間、日期、地點(diǎn)及原因如上所述。（簽名和職務(wù)）

23b.簽字日期（年月日）

23c.死亡時(shí)長(zhǎng)

x

23d.主治醫(yī)師姓名（打印的姓名）

24d.宣布死亡日期（年月日） x年8月23日

24e.宣布死亡時(shí)間（小時(shí)） xp.m.

25.證明人郵寄地址（打印的姓名） x

26a.善后方法 □埋葬X火葬□從州名單中去除□捐獻(xiàn)□其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

26b.善后地點(diǎn)（墓地、火葬場(chǎng)名稱(chēng)或其他地方） x

26c.地址-市鎮(zhèn)、州 x

x

26f.殯儀館名稱(chēng)和地址 x

27a.看不清 x

27b.當(dāng)?shù)刈?cè)員進(jìn)行注冊(cè)登記的日期 x年8月29日

27c.當(dāng)?shù)刈?cè)員簽名

死亡原因

28.第一部分：填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病、傷害或并發(fā)癥。請(qǐng)勿填寫(xiě)死亡方式，如心臟或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行僅列舉一項(xiàng)。

發(fā)作與死亡的大概間隔時(shí)間 4天

直接原因（終末期疾病或情況導(dǎo)致死亡）

à

e.淹溺、延緩死亡。            因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是）

繼續(xù)列舉相關(guān)情況，如有的話(huà)，直接原因。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)最終的根本原因（導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的疾病或傷害）

{

b.                                   因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是） c.                                  因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是） d.

第二部分：其他導(dǎo)致死亡但未導(dǎo)致第一部分直接原因的重大情況。

30a.是否已驗(yàn)尸？ □是 X否

30b.查明死因之前是否已得知驗(yàn)尸結(jié)果？ □是□否

29a.死者死亡時(shí)是否有孕？ □是 □否 X未知

29b.死者在過(guò)去的一年內(nèi)是否有孕？ □是 □否 X未知

如本表存在有意虛假陳述，可導(dǎo)致2-10年的監(jiān)禁和高達(dá)5,000美元的罰款。（德克薩斯州民事法案修訂版第4477C條款）
茲證明，本人監(jiān)護(hù)的官方登記真實(shí)正確。
出具日期：x年x月x日                        當(dāng)?shù)刈?cè)員