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愛荷華州
重要記錄證明
愛荷華州
愛荷華公共衛(wèi)生部
出生號碼：無                        死亡證明                  00000000000
死者信息
姓名：xxx                                     文件簽發(fā)日期：2016年12月20日
                                        社會保障號碼：106-77-7688
出生地：中國                             性別：男
參軍：無                                 出生日期：1949年11月26日   67歲
            名字（婚前）
死者姓：x                               國籍：中國
父親姓名：xxx                         婚姻狀態(tài)：已婚
母親姓名：xxx                         配偶：xxx
住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號50010    所住郡：斯托里
                                                    死亡郡：斯托里
報告人姓名：xxxxx   報告人住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號50010
報告人關(guān)系：女兒
死亡日期/時間：2016年12月5日 下午04:20（實際）
死亡地點：愛荷華州埃姆斯市達科他大街南400號Mary Greeley療養(yǎng)所
聯(lián)系醫(yī)生：無
死亡原因
                                                    間隔        單位
死亡直接原因：急性呼吸衰竭                          6            周
原因：惡性腫瘤性胸腔積液                            8            月
原因：右肺腺癌                                      8            月
潛在原因：
其它重要情況：骨轉(zhuǎn)移
死亡狀態(tài)：自然                        吸煙導(dǎo)致死亡：否
驗尸：無
傷痕：無
證明人：Larry Arlin Otteman 醫(yī)學(xué)博士 證明人地址：愛荷華州埃姆斯市達夫路1215號，50010
證明時間：2016年12月6日
處置
火葬場：愛荷華州埃姆斯市亞當姆斯火葬場50010        火葬場主管：Brian Douglas Snider
方式：火化并埋葬              地點：埃姆斯市公墓-埃姆斯
                              位置：愛荷華州埃姆斯市
 
此文件為州原始記錄的真實準確復(fù)印件，按照愛荷華州法第144章頒發(fā)。
此復(fù)印件如在浮雕邊緣無州印章和注冊師簽名則無效。
此復(fù)印件如經(jīng)改變或沒有印制在經(jīng)批準的安全紙張上則無效。
簽發(fā)郡：斯托里                       郡注冊師：
簽發(fā)日期：2016年12月29日 愛荷華州州長：Terry E. Branstad  副州註冊師：
S005032150C                               表格#588-0328S （Rev. 01/2016）
 
以下為案例展示，所有私人信息已隱去